Linea Guida ISS-SNLG 1/2025: Gravidanza Fisiologica (Seconda Parte)#

L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato l'aggiornamento della seconda parte della linea guida SNLG 1/2025 dedicata alla gravidanza fisiologica. Questo documento rappresenta l'evoluzione delle precedenti raccomandazioni del 2010/2011, integrando le più recenti evidenze scientifiche attraverso un processo di adattamento della linea guida NICE "Antenatal care" 2021 e l'applicazione della metodologia GRADE.

L'obiettivo principale del documento è definire gli standard per l'assistenza prenatale di base rivolta a donne con gravidanze non complicate. Il testo si articola in quattro sezioni cruciali: l'organizzazione dell'assistenza, l'esecuzione di esami clinici e di laboratorio, lo screening dei disturbi ematologici e la gestione delle problematiche psicosociali.

Questa linea guida è destinata a ginecologi, ostetriche, medici di medicina generale e decisori di salute pubblica, con l'intento di uniformare i percorsi di cura sul territorio nazionale, promuovendo un approccio salutogenico e l'empowerment della donna nel percorso nascita.

Organizzazione dell'assistenza e continuità della cura#

L'organizzazione del percorso nascita deve garantire la continuità dell'assistenza (Continuity of Care), un fattore determinante per il miglioramento degli outcome materni e neonatali. La linea guida sottolinea l'importanza di identificare figure professionali di riferimento che accompagnino la donna durante l'intero periodo gestazionale.

• Modelli assistenziali: Viene promosso il modello basato sulla continuità dell'assistenza ostetrica (CAO) per le donne a basso rischio.
• Bilanci di salute: La pianificazione di appuntamenti regolari (bilanci di salute) deve essere strutturata per monitorare il benessere bio-psicosociale.
• Documentazione: È raccomandato l'uso di cartelle cliniche (preferibilmente in formato elettronico o Fascicolo Sanitario Elettronico) che permettano alla donna di accedere facilmente alle proprie informazioni cliniche.

Esami clinici e di laboratorio: protocolli di screening#

La sezione dedicata agli esami clinici definisce quali procedure routinarie siano effettivamente efficaci e quali, invece, non debbano essere offerte sistematicamente in una gravidanza fisiologica.

Monitoraggio della pressione arteriosa e delle urine#

La misurazione della pressione arteriosa è fondamentale per lo screening dei disordini ipertensivi della gravidanza (preeclampsia).

• La pressione deve essere misurata a ogni visita di controllo seguendo protocolli standardizzati.
• L'esame delle urine (dipstick) è indicato per la ricerca di proteinuria e batteriuria asintomatica.

Esami clinici non raccomandati di routine#

Il documento chiarisce la posizione su alcune pratiche storicamente diffuse ma non supportate da evidenze di beneficio in gravidanze asintomatiche:

• Esame del seno: Non è raccomandato come screening routinario per il tumore al seno in gravidanza.
• Pelvimetria clinica: La valutazione clinica delle dimensioni della pelvi non è indicata per predire la sproporzione cefalo-pelvica.
• Esplorazione vaginale: Non deve essere offerta di routine per predire il parto pretermine o valutare la progressione in assenza di indicazioni cliniche.

Screening dei problemi ematologici in gravidanza#

La gestione dell'anemia e delle incompatibilità sanguigne rappresenta un pilastro della medicina prenatale. La linea guida fornisce indicazioni precise su diagnostica e profilassi.

Anemia sideropenica#

Lo screening dell'anemia deve essere eseguito precocemente per identificare la carenza di ferro.

• Diagnosi: Si basa sui livelli di emoglobina (Hb) e ferritina.
• Trattamento: La supplementazione di ferro non deve essere routinaria per tutte le donne, ma mirata in base ai valori ematologici riscontrati.

Gestione del fenotipo Rh(D) negativo e immunoprofilassi#

Una delle novità più rilevanti riguarda l'integrazione di test molecolari per la gestione delle donne Rh negative.

Problemi psicosociali e salute mentale materna#

La linea guida dedica ampio spazio alla salute mentale e ai fattori di rischio sociale, riconoscendo l'impatto profondo che questi hanno sull'esito della gravidanza.

• Depressione e Ansia: È raccomandato lo screening per la depressione perinatale e l'ansia utilizzando strumenti validati come la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) o il Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
• Violenza domestica: I professionisti devono essere formati per identificare segni di violenza di genere, offrendo un ambiente sicuro per il colloquio e garantendo l'invio a servizi specializzati.
• Mutilazioni Genitali Femminili (MGF): Lo screening per le MGF deve essere parte integrante dell'anamnesi per le donne provenienti da aree a rischio, garantendo un'assistenza sensibile e appropriata.

Domande Frequenti (FAQ)#

Quali sono i test raccomandati per lo screening della depressione in gravidanza? La linea guida suggerisce l'utilizzo di scale validate come l'EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) o il PHQ-9. Lo screening dovrebbe essere offerto precocemente e ripetuto durante il percorso nascita per intercettare tempestivamente segnali di disagio psichico.

È necessario eseguire l'esame del seno a ogni visita prenatale? No, la linea guida ISS-SNLG 1/2025 non raccomanda l'esame routinario del seno nelle donne in gravidanza fisiologica, poiché non vi sono prove che questo screening migliori gli outcome clinici in assenza di sintomi riferiti dalla donna.

Quando deve essere offerta l'immunoprofilassi anti-D alle donne Rh negative? L'immunoprofilassi anti-D prenatale deve essere offerta di routine a tutte le donne Rh(D) negative a 28 settimane di gestazione. Tuttavia, se è disponibile il test NIPT per il genotipo Rh(D) fetale e questo risulta negativo, l'immunoprofilassi può essere evitata.

Come viene gestito lo screening dell'anemia secondo le nuove linee guida? Lo screening deve prevedere il dosaggio dell'emoglobina e della ferritina nel primo trimestre. La supplementazione marziale è raccomandata solo in presenza di anemia accertata o depositi di ferro ridotti, evitando la somministrazione universale indiscriminata.

L'esplorazione vaginale è obbligatoria durante le visite di routine? No, l'esplorazione vaginale routinaria non è raccomandata nelle gravidanze fisiologiche asintomatiche. Deve essere eseguita solo in presenza di indicazioni cliniche specifiche, come il sospetto di rottura delle membrane o l'insorgenza di contrazioni.

Cosa si intende per NIPT per il genotipo Rh(D) fetale? Si tratta di un test basato sull'analisi del DNA fetale libero circolante nel sangue materno. Permette di determinare se il feto è Rh positivo o negativo, evitando trattamenti emoderivati non necessari (immunoprofilassi) alle donne con feto Rh negativo.

Punti chiave della linea guida#

• Approccio personalizzato: L'assistenza deve essere adattata ai bisogni e ai valori della donna, promuovendo decisioni condivise.
• Continuità assistenziale: Favorire modelli in cui l'ostetrica o il ginecologo di riferimento seguano la donna stabilmente.
• Screening mirati: Utilizzo del NIPT per la determinazione del gruppo sanguigno fetale nelle donne Rh negative per ottimizzare l'uso dell'immunoprofilassi.
• Salute mentale: Integrazione sistematica dello screening per ansia e depressione nel percorso prenatale.
• Appropriatezza prescrittiva: Riduzione di esami clinici non necessari (es. pelvimetria, esame del seno routinario) per evitare sovradiagnosi e interventi inappropriati.
• Attenzione al sociale: Identificazione precoce di fattori di rischio come violenza domestica, vulnerabilità sociale e mutilazioni genitali femminili.